Valora la:

-          Salud física (puntuar de 0 a 10, 0 es encontrarse muy mal y 10 muy bien):

-          Salud psíquica (puntuar de 0 a 10, 0 es encontrarse muy triste y 10 muy optimista y alegre):

-          Salud Social (puntuar de 0 a 10, 0 es encontrarse muy solo y 10 muy acogido por amigos y familia):

1.    Si tiene alguna lesión, defecto o enfermedad, ¿qué actividades puede hacer y cuáles no? (en este apartado debe ayudarle su médico y si entrega un informe médico, mejor)

1. Aparatos ortopédicos y protésicos que utiliza (gafas, lentes de contacto, audífonos fajas ortopédicas, plantillas, muñequeras, tobilleras, rodilleras, etc.) (si no se necesitan, poner “no utilizo”).

1.    Necesidad de revisiones médicas, frecuencia y especialidad (si no se necesitan, poner “no tengo necesidad de revisiones”).

1.  Medicamentos que toma habitualmente (si no toma nada ponga: “no tomo nada”)

1.  Lesiones, anomalías y enfermedades (si no tiene nada ponga: “no tengo nada”) Anomalías en los sentidos (vista, oído), deformaciones en huesos y articulaciones, deficiencias respiratorias (alergias, asma,…), lesiones cardiovasculares (alteraciones en la tensión arterial, cardiacas u otras vasculares), alteraciones endocrinas (diabetes), etc.

1.   Resultado de la revisión médica de este año (si no se ha realizado, poner “no se ha realizado”)

Edad cronológica

Sexo (hombre, mujer u otro -especificar-)

Código