Номер справи, куди пiдшито документ, змiст дії, прiзвище виконавця, дата.

Особистий пiдпис, дата, за необхiднiстю — посада та розшифрування пiдпису.

Слово "ПОГОДЖЕНО”, посада, особистий пiдпис, розшифрування, дата.

Число, особистий підпис, дата .