Хворий Г. 49 років перебуває на лікуванні в кардіологічному відділенні міської лікарні з діагнозом стеноз мітрального

клапана, третій функціональний клас. Для уточнення тактики

лікування, необхідності й можливості хірургічного лікування

планується проведення телемедичної консультації.

Який документ повинен бути оформлений при участі пацієнта для легітимного проведення телеконсультації: