Patsient

saabus operatsioonile teadmisega, et opereeritakse paremat silma. Patsient

valmistati operatsiooniks ette vastavalt tema ütlusele ning parem silm

märgistati. Operatsioonitoas küsiti veelkord patsiendilt, missugust silma

opereeritakse. Patsiendi vastus (opereeritakse paremat silma) dokumenteeriti,

operatsioonipiirkond puhastati ja kaeti. Kui aga kirurg saabus

operatsioonituppa, selgus, et tegelikult on plaanis vasaku silma operatsioon.

Eksitus avastati enne operatsiooni algust, operatsioonipiirkond valmistati

uuesti ette ning opereeriti vasakut silma.