Enne

operatsiooni algust oli patsiendile vaja manustada antibiootikumi, mida tuli

lahustada 0,9% naatriumkloriidi lahuses. Anesteesialaual oli kaks

füsioloogilise lahusega 100-milliliitrist pudelit. Ühes pudelis oli juba

lahustatud veresooni ahendav ravim, pudel oli märgistatud värvilise kleepsuga.

Teises, kleepsuga märgistamata pudelis oli puhas lahus. Operatsioonitoas viibiv

praktikant lahustas antibiootikumi eksikombel lahuses, kus olu juba eelnevalt

lahustatud veresooni ahendav ravim. Ka juhendaja ei märganud eksitust, kuna oli

samal ajal hõivatud dokumenteerimisega. Umbes veerand tundi pärast ravimi

manustamise algust muutus patsient rahutuks, vereõhk tõusis ning pulsisagedus

langes. Eksitus avastati, ravimi manustamine katkestati ning patsiendile

osutati vajalikku abi.

See juhtum on