Usted atiende a Manuel Giraldo, de 78 años de

edad, quien tiene un diagnóstico de carcinoma de pulmón de células no pequeñas

(CPCNP) metastásico, en progresión a pesar de la tercera línea de tratamiento,

con expectativa de vida limitada (de semanas a pocos meses); tiene antecedentes

de hipertensión arterial controlada y diabetes mellitus tipo 2 (DM2) bien

controlada con dieta y metformina. Manuel está actualmente en el programa de

cuidados paliativos domiciliarios y usted hace parte de dicho equipo. Manuel presenta

disnea, un síntoma que le preocupa mucho a él y a sus cuidadores. En el manejo del entorno de un paciente terminal con

disnea como Manuel, ¿cuál es el OBJETIVO PRIMORDIAL relacionado con las medidas

de confort por parte del equipo de cuidados paliativos?

Usted

es el médico de apoyo de un equipo de dolor y cuidados paliativos. Atienden en

hospitalización a Oswaldo, un paciente de 65 años con adenocarcinoma de pulmón

en estadio IV, quien presenta disnea de grado 3. Durante una crisis de disnea,

¿qué posición corporal sería la MÁS RECOMENDADA para optimizar la mecánica

respiratoria y reducir el esfuerzo del diafragma?

En hospitalización, usted atiende a Brayan, un

paciente de 33 años, que tuvo un trauma raquimedular durante un asalto hace 10

años. El compromiso neurológico está a un nivel alto (C6), quedando con control

hasta los hombros y los brazos; no controla las manos ni las piernas. Desde

entonces se fue a vivir con sus padres al campo; la vida en la ciudad y en

hospitales le desatan recuerdos traumáticos. Lo remiten del pueblo por

infección en una escara a nivel de la cadera; se detecta osteomielitis y la

única opción es la amputación desde la cadera. El paciente dice que rechaza la

cirugía y que sin su pierna no puede volver a su vida en el campo; sin embargo,

se torna séptico y se altera su estado de conciencia. ¿Cuál de las siguientes

opciones considera la MÁS ADECUADA y coherente desde el punto de vista ético?

Al servicio de urgencias donde usted labora

llega Ricardo, un paciente de 62 años con diagnóstico de cáncer de colon en

manejo con analgesia a base de morfina, 10 gotas por vía oral cada 4 horas, con

rescates de 5 gotas en caso de dolor; ondansetrón como antiemético y hioscina

como antiespasmódico; consulta por estreñimiento de 10 días de evolución.

Refiere heces duras, esfuerzo excesivo y sensación de evacuación incompleta,

flatos recientes, tolera vía oral, no refiere náuseas ni vómito. Ha aumentado

la ingesta de fibra, frutas y líquidos sin mejoría. Al examen físico, presenta

distensión abdominal leve; a la auscultación abdominal, peristaltismo presente,

con dolor generalizado sin signos de irritación peritoneal; no evidencia signos

de obstrucción intestinal; realiza radiografía de abdomen de pie, sin hallazgos

patológicos. ¿Cuál sería el manejo farmacológico MÁS APROPIADO para este

paciente?

Usted hace parte de un equipo de cuidados

paliativos que atiende a Carlos, quien es un paciente de 61 años con cáncer

avanzado en manejo paliativo. Ha tenido un deterioro funcional progresivo en

los últimos meses. Durante la hospitalización comenta: “Antes mi vida tenía

sentido porque trabajaba y sostenía a mi familia. Ahora siento que todo eso se

acabó y no sé qué se supone que debo hacer con este tiempo”. Cuando su familia

lo visita, manifiesta que participa en las conversaciones y, en ocasiones,

disfruta esos momentos. Sin embargo, en otros momentos le cuesta encontrar algo

que le dé dirección a esta etapa de su vida y a veces siente que ya no tiene

claro para qué seguir intentando cosas. En la reunión clínica (staff), el

equipo discute cómo comprender esta experiencia de Carlos. ¿Cuál de las

siguientes interpretaciones 

A su consulta llega Orlando, un paciente de 76 años,

que tiene 3 hijos y está esperando un nieto. Tiene un diagnóstico de cáncer de

pulmón en estadio IV y metástasis pulmón-pulmón y recibe tratamiento con

quimioterapia con intención paliativa. Todavía tiene funcionalidad conservada,

pues logra realizar sus actividades de autocuidado. Ahora consulta por

empeoramiento progresivo de la disnea hasta la disnea en reposo. ¿Cuál de las

siguientes opciones de conducta terapéutica frente a la disnea es la MÁS

APROPIADA?

Usted atiende a Elena Martínez, una mujer de 74

años con insuficiencia cardíaca avanzada y enfermedad renal crónica terminal no

candidata a diálisis. Presenta deterioro progresivo, disnea en reposo, fatiga

extrema y episodios de confusión, con pronóstico limitado, en manejo

domiciliario. Vive con su hija, Patricia, cuidadora principal, quien ha dejado

su trabajo y presenta signos de sobrecarga severa, irritabilidad y resistencia

a recibir apoyo, expresando sentirse “atrapada”. Su hijo Ricardo, que vive en otra

ciudad, cuestiona el manejo y propone intervenciones más agresivas, lo que

genera conflictos con su hermana. La nieta, Sofía, intenta favorecer la

comunicación con la paciente, pero Patricia limita la información, configurando

un posible cerco del silencio. En momentos de lucidez, Doña Elena ha

manifestado no querer volver al hospital, aunque sus deseos no han sido

integrados en la toma de decisiones. Durante la consulta domiciliaria, le

pregunta: “Doctor(a), ¿usted cree que me voy a morir? Por favor, respóndame con

sinceridad”. Patricia, que está al frente suyo, le hace gestos para que no le

diga la verdad. Frente a esta situación, ¿cuál es la intervención MÁS ADECUADA,

de acuerdo con las recomendaciones de los protocolos de comunicación?

Usted atiende a Rosa, quien tiene un diagnóstico

de cáncer de colon estadio IV y está en tratamiento con quimioterapia paliativa.

Sus familiares están muy preocupados porque no come y le insisten mucho durante

la consulta en que "le dé algo para comer" porque si no come se va a

poner más débil. Frente a esta solicitud de la familia, como médico tratante,

considera todas las siguientes opciones de manejo, EXCEPTO:

Arturo, de 78 años, padece una insuficiencia cardíaca

congénita (fase D) y EPOC de larga evolución. Ha tenido cuatro

hospitalizaciones en el último año por descompensaciones agudas. Durante su

última estancia, manifiesta a usted que hace parte del equipo de dolor y

cuidado paliativo como médico de apoyo: "Ya no quiero más tubos ni

máquinas, si mi corazón se detiene, déjenme ir. Pero no quiero ahogarme".

El paciente conserva su capacidad de decisión, pero no tiene un documento

formal de Voluntades Anticipadas (DVA). Ante la trayectoria de enfermedad de

Arturo y sus declaraciones, ¿cuál es la conducta médica MÁS APROPIADA siguiendo

los objetivos de aprendizaje en cuidados paliativos no oncológicos y

planificación de la atención?

Albeiro tiene

42 años y trabaja en construcción. Sufrió una caída de un tercer piso al

momento de estar laborando, pintando una fachada.  Presenta fractura abierta de húmero derecho.

Es trasladado al servicio de urgencias donde usted labora. Al llegar al

servicio de urgencias, encuentra al paciente consciente, con EVAS (escala

visual análoga) de 10/10, inician manejo con LEV y colocan dosis profiláctica

de antibiótico por tratarse de una fractura abierta. Para iniciar el manejo

analgésico lo MAS RECOMENDABLE sería iniciar con: