have

-

have got

am

У першій ситуації спрацьовує негативний штраф (самопокарання хімічною речовиною); у другій — негативне підкріплення; при цьому штрафи і покарання, яких неможливо уникнути, в 100% випадків призводять до повного й остаточного зникнення небажаної поведінки.

У першій ситуації спрацьовує позитивне підкріплення (додавання хімічної речовини в організм); у другій — позитивний штраф; при цьому класично обумовлені страхи формуються повільно, але легко згасають самостійно без втручання терапевта.

У першій ситуації спрацьовує негативне підкріплення (поведінка закріплюється за рахунок усунення негативного стану / можливості уникнути дискомфорту); у другій — негативний штраф (ненадання обіцяного підкріплення); при цьому класично обумовлені страхи швидко формуються, не згасають самі, іррадіюють, спонтанно поновлюються і отримують помилкові вербальні тлумачення.

В обох ситуаціях діє механізм реципрокного гальмування за Дж. Вольпе у рваному режимі підкріплення; а головною особливістю класично обумовлених страхів є те, що вони залишаються вузькоспецифічними до одного стимулу і ніколи не генералізуються (не іррадіюють) на схожі об'єкти.

Зупинити практику, якщо інтенсивність знизилася на 3 бали або опустилася нижче 4 балів; якщо ж після повторення вправи вона залишається вище 5 балів — застосувати техніки заземлення та перемикання уваги (фокусування на диханні, «4-бачу, 3-чую, 2-нюх, 1-дотик»).

Зупинити практику лише тоді, коли клієнт подасть умовний сигнал про повне відновлення спокою (0–1 бал); якщо тривога залишається вище 5 балів — використати техніку «Когнітивний континуум» для негайної декатастрофізації образу, який викликав цей дистрес.

Зупинити практику одразу після фіксації пікового рівня тривоги (7–8 балів), не чекаючи її габітуації; якщо ж дистрес не знижується нижче 5 балів — перевести вправу у формат зовнішньо-орієнтованої уваги на нейтральний об'єкт у кабінеті (наприклад, опис книги) на 5 хвилин.

Зупинити практику, коли інтенсивність тривоги знизилася на 50% від початкового рівня; якщо ж після трьох кіл повторення вона тримається вище 5 балів — негайно перейти до прогресивної м'язової релаксації за Джейкобсоном або діафрагмального дихання.

І при «Виклику», і при «Загрозі» фіксується наявність небезпеки та відбувається «запуск серця», але при «Виклику» людина оцінює свої ресурси (знання, навички) як достатні (судини в м'язах розширюються, тканини отримують більше крові й енергії, АТ підвищується незначно), тоді як при «Загрозі» ресурси оцінюються як недостатні (зростає загальний периферичний опір судин, кровопостачання падає, АТ різко зростає); а в основі дисфункційної тривоги лежать 5 параметрів: 1) перебільшення небезпеки (базовий страх), 2) заниження ресурсів («я не впораюся»), 3) порушення уваги (гіперпильність і самомоніторинг), 4) тривога про тривогу, 5) поведінка пошуку безпеки (охоронна поведінка, уникнення, гіперкомпенсація).

Біопсихосоціальна модель стверджує, що оцінка ситуації як «Загрози» чи «Виклику» на 100% детермінована генетичними факторами (які є спільними для ГТР і панічного розладу) і не залежить від когнітивної оцінки ресурсів або переконань про саму тривогу.

Стан «Виклику» характеризується зростанням периферичного опору судин і різким стрибком артеріального тиску для боротьби з ворогом; а в 5 параметрах дисфункційної тривоги ключовим є переоцінка власних ресурсів при одночасному ігноруванні реальних зовнішніх загроз.

Стан «Виклику» виникає тоді, коли небезпека повністю відсутня і симпатична нервова система не активується; а стан «Загрози» виникає при будь-якому підвищенні частоти серцевих скорочень і розширенні кровоносних судин у скелетних м'язах.

Між експозицією in vivo та поведінковим експериментом немає жодної процедурної різниці: обидві техніки вимагають присутності компаньйона (друга чи члена сім'ї) для підтримки безпеки клієнта та завершуються одразу в той момент, коли тривога клієнта досягає свого максимального піку (9–10 балів).

Експозиція в уяві проводиться від третьої особи (ніби клієнт дивиться на себе збоку на екрані кінотеатру) і триває рівно 60 хвилин без зупинок; а інтероцептивна експозиція полягає у повному уникненні будь-яких фізичних навантажень, обігрівачів та душних приміщень протягом місяця після панічної атаки.

кспозиція спрямована на згасання тривоги при тривалому контакті зі стимулом, а Поведінковий експеримент — на емпіричну перевірку валідності конкретних передбачень/переконань (і в ПЕ обов'язково пишеться копінг-картка на випадок, якщо негативний прогноз справдиться!); в експозиції in vivo необов'язково починати з найбезпечнішої ситуації (можна з середини списку), роблячи 3–4 заміри тривоги і тримаючи фокус «допитливого дослідника» на безпечних і позитивних аспектах; в експозиції в уяві клієнт від першої особи з закритими очима проживає сюжет до зниження тривоги на 50% (не більше 3 кіл); при цьому будь-яку поведінкову і когнітивну охоронну поведінку (воду, ліки, розмови, придушення тривоги, думки про хороше) необхідно прибрати, бо вони блокують доступ до страху і не дають мозку переконатися в безпечності самої тривоги.

Під час експозиції в реальному житті (in vivo) клієнт обов'язково має починати з найлегшої ситуації на самому верху списку і використовувати дихальну релаксацію та позитивну візуалізацію («все буде ОК, уявити безпечне місце»), щоб знизити тривогу; а поведінковий експеримент відрізняється тим, що в ньому заборонено використовувати копінг-картки.

Бартлетт довів, що спогади — це не точні копії подій, а ментальні реконструкції на основі попередніх «схем» (заповнення прогалин досвідом); Брунсвік показав імовірнісний характер сприйняття, схильного до впливу очікувань і мотивації; Піаже описав трансформацію досвіду в схеми через асиміляцію та акомодацію (пристосування); а Келлі розглядав людину як дослідника, що прогнозує («конструює») майбутні події через систему особистісних конструктів.

Бартлетт розробив теорії оперантного підкріплення; Брунсвік відкрив класичне обумовлення фобій; Піаже створив концепцію вивченої безпорадності; а Джордж Келлі сформулював чотирирівневу поведінкову модель WDEP (Wants, Doing, Evaluation, Plan), яка лягла в основу терапії реальністю.

Усі четверо вчених належали до першої хвилі поведінкової терапії (разом із Г. Айзенком та А. Лазарусом) і стверджували, що внутрішній феноменологічний досвід, пам'ять і мислення є «чорною скринькою», яку неможливо досліджувати науковими методами, тому терапія має працювати лише з видимою моторною поведінкою.

Бартлетт за допомогою гри «зіпсований телефон» довів абсолютну точність сенсорної пам'яті; Брунсвік ввів поняття афективної тріади депресії; Піаже розробив шкалу дисфункціональних стосунків (DAS); а Джордж Келлі першим виділив три рівні мислення — довільні думки, автоматичні думки та глибинні переконання.

Блискавичні відповіді клієнта є ознакою відсутності реального обмірковування або неглибоких запитань (оскільки саме час мовчання клієнта = час когнітивної реструктуризації); крім того, якщо терапевт почав із оскарження кореневого Повинення (а не похідних), необхідно залишатися на ньому до досягнення результату і не стрибати з Повинення на деривативи та назад, бо це заплутує клієнта.

Блискавичні відповіді клієнта свідчать про високий темп асиміляції нової раціональної схеми за Піаже, тому терапевту слід було не затримуватися на вербальному диспуті, а негайно переходити до поведінкового та емотивного диспуту (вправ, що атакують сором).

Блискавичні формальні відповіді означають, що у клієнта активована вторинна метаемоційна проблема (тривога з приводу тривоги), тому терапевт мав припинити оскарження ірраціональних вірувань (iBs) і перевести фокус на емпіричне оскарження самої події А (реатрибуцію висновків).

Оскільки в моделі А. Елліса Повинення та його деривативи (Катастрофізація, НФ, Глобальна оцінка) утворюють єдину неподільну мережу, терапевт діяв правильно, змінюючи мішені, але припустився помилки, не поставивши риторичних запитань для посилення когнітивного дисонансу.

Аномальна активність норадреналіну в блакитній плямі запускає безпосередній вегетативний напад панічної атаки; структури лімбічної системи відповідають за формування тривоги очікування наступних нападів; а діяльність префронтальної кори лежить в основі розвитку агорафобічного уникнення.

Префронтальна кора через катастрофічну інтерпретацію стимулу запускає первинний панічний напад; лімбічна система активує гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникову вісь із викидом кортизолу; а блакитна пляма блокує роботу парасимпатичної нервової системи, підтримуючи агорафобію.

Дисфункція префронтальної та передньої поясної кори викликає втрату гнучкості у реакції на тілесний тригер; блакитна пляма формує стійкий умовний рефлекс страху простору (агорафобію); а лімбічна система відповідає за моторну реакцію втечі або завмирання (система FFFS).

Гіперактивність лімбічної системи (зокрема мигдалеподібного тіла) генерує первинний панічний напад; блакитна пляма відповідає за хронічну гіперчутливість до тілесних стимулів між нападами; а гіпофункція префронтальної кори унеможливлює когнітивну переоцінку симптомів.